| В КЛУБ ДРУЗЕЙ МАТФАКА от ________________________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя) |
| Фамилия | |
| Имя Отчество | |
| Отношение к факультету (год окончания, группа, годы учебы или работы) | |
| Настоящее место работы | |
| Должность | |
| Контактные адреса (предпочтение): | |
| эл.почта | |
| телефон | |
| почтовый адрес | |
| Перечисляемая сумма | |
| Вид вклада | |
| Пожелания и предложения Клубу | |